Centrum pedagogicko - psychologického poradenstva a prevencie, Hradby 9,977 01 Brezno
	tel.: 048/ 611 63 99, 0911 61 63 99, fax: 048/ 61110 80, e-mail: cpppp.brezno@mail.t-com.sk, www.cppppbrezno.sk	
* Vyšetr.: 	    Dátum vyšetrenia:	 o	hod.
Požiadavka o vyšetrenie žiaka / žiačky v Centre pedagogicko - psychologického poradenstva a prevencie v Brezne
Meno.
Dátum narodenia:		Adresa: ulica, č	
PSČ	Obec
Meno a priezvisko rodičov:       matka: (resp. zákonného zástupcu)
otec:
Kontaktné údaje rodičov:	tel. č.:
(resp. zákonného zástupcu)
e-mail:
Škola: 	, trieda:	
Meno triedneho učiteľa:	   Bolo už dieťa vyšetrené v CPPPaP?   áno   nie (nehodiace sa prečiarknite)
Účel vyšetrenia, resp. popis problému žiaka / žiačky:	
Stručná charakteristika žiaka / žiačky:
Dátum: 	   Kto žiada vyšetrenie:   		Pečiatka, podpis VP:
*   V CPPPaP prevzal:	   dňa:
• Vyplní CPPPaP.

Strana 1 z 2

INFORMÁCIE O PSYCHOLOGICKOM, ŠPECIÁLNO - PEDAGOGICKOM
A SOCIÁLNO - PEDAGOGICKOM VYŠETRENÍ (ďalej len „vyšetrenie")
(starostlivo preštudujte pred podpísaním súhlasu)
Vyšetrenie sa realizuje len s informovaným písomným súhlasom rodiča (zákonného zástupcu.); je možné ho odmietnuť. Vyšetrenie trvá zvyčajne 2 až 4 hodiny; obsahuje vyšetrenie schopností, osobnosti, záujmov, vedomostí, zručností, poprípade iných oblastí ovplyvňujúcich sociálny a psychický vývin dieťaťa; vykonáva sa individuálne alebo skupinovo; je bezplatné. Dieťa /rodič (zákonný zástupca) sú o výsledkoch vyšetrenia informovaní v osobnom rozhovore. Správa z vyšetrenia sa posiela inštitúcii oprávnenej zo zákona, ktorá o ňu požiada (napr. škola, školské zariadenie, ÚPSVaR). Rodič/ zákonný zástupca má právo oboznámiť sa s jej obsahom.
Vyšetrenie ponúka možnosť dôkladne sa zorientovať v štruktúre psychických vlastností dieťaťa a prípadná identifikácia možných nežiaducich vplyvov, ako aj návrh opatrení na riešenie problému alebo ďalších výchovných či vzdelávacích postupov či profesijnej, študijnej a kariémej orientácie.
Na vyšetrenie sa používajú diagnostické nástroje (tzv. psychologické, špecialno-pedagogické a socialno-pedagogické testy, prístrojové metódy, vychádzajúce z odborných vedeckých princípov platných v psychológii, špeciálnej pedagogike, psychodiagnostike, metodológii a psychometrii). Kvantitatívne a kvalitatívne údaje z testov sú súčasťou spisu dieťaťa spolu s ostatnými údajmi získanými pred vyšetrením - napr. anamnestické údaje, pedagogická charakteristika, v priebehu vyšetrenia - záznamy z rozhovorov, interpretácie, poznámky a po skončení vyšetrenia - správa o psychologickom vyšetrení, závery z konzultácií.
Osobné údaje spracúvané v rámci vyšetrenia:
O dieťati: meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia, bydlisko, rodné číslo, štátna príslušnosť, národnosť, fyzické zdravie, duševné zdravie,
mentálna úroveň vrátane výsledkov pedagogicko-psychologickej a špeciálno-pedagogickej diagnostiky,
O rodičoch: meno a priezvisko, adresa zamestnávateľa, trvalé bydlisko, telefónny kontakt, podpis.
Ďalšia dokumentácia v zmysle § 11 ods. 10 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých
zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „školský zákon") je najmä: správa zo psychologického, špeciálnopedagogického alebo sociálno -
pedagogického vyšetrenia a písomné vyjadrenie ku školskému začleneniu.
V spracúvaných osobných údajoch sú aj osobné údaje patriace do osobitnej kategórie osobných údajov. Zamestnanci CPPPaP sú povinní zachovávať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa dozvedeli pri svojej činnosti, a to aj po skončení pracovnoprávneho vzťahu podľa § 8 ods. 1, písm. c.) zákona č. 552/2003 Z. z. o výkone prác vo verejnom záujme v znení neskorších predpisov, podľa §3 zákona č. 199/1994 Z. z. o psychologickej činnosti a Slovenskej komore psychológov, podľa §22 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 84/2014 Z. z. (ďalej len „zákon č. 122/2013 Z. z.") ako aj podľa § 11 ods. 7 školského zákona.
Údaje o psychickej identite a psychickej pracovnej spôsobilosti môže v zmysle § 13 ods. 3 zákona č. 122/2013 Z. z. spracúvať len psychológ alebo ten, komu to umožňuje osobitný zákon.
Bez písomného súhlasu rodiča dieťaťa / zákonného zástupcu nebudú poskytnuté vyššie uvedené osobné údaje iným osobám a po uplynutí lehoty uloženia, ktorá je podľa § 5 ods. 3 písm. b.) vyhlášky č. 326/2008 Z. z. o druhoch a náležitostiach vysvedčení a ostatných školských tlačív vrátane spôsobov ich evidencie a uloženia, 20 rokov od posledného poskytnutia starostlivosti, budú zlikvidované.
Centrum pedagogicko - psychologického poradenstva a prevencie (CPPPaP), adresa: Hradby 9, 977 01 Brezno
INFORMOVANÝ SÚHLAS S VYŠETRENÍM A SO SPRACÚVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV
Rodič/ zákonný zástupca ( uveďte: meno a priezvisko, adresa zamestnávateľa, trvalé bydlisko, telefónny kontakt):
po preštudovaní informácií uvedených vyššie súhlasím s vyšetrením môjho dieťaťa (uveďte: meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia, bydlisko, rodné číslo, štátna príslušnosť, národnosť, podpis):
za účelom poskytovania pedagogicko - psychologickej, špeciálno - pedagogickej a sociálno - pedagogickej starostlivosti môjmu dieťaťu. Potvrdzujem, že som bol(a) informovaný(á) a riadne poučený(á) o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach starostlivosti v CPPPaP vyššie uvedeného vrátane depistážnych, diagnostických, poradenských a terapeutických postupov, ako aj o možných dôsledkoch spojených s navrhovanou starostlivosťou. Poučenie mi bolo poskytnuté zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť. Svoj súhlas dávam na dobu plnenia vyššie popísaného účelu.
V	dňa	
podpis
Súhlasím s poskytnutím zhromaždených  osobných údajov z vyšetrenia na ďalšie spracúvanie Výskumnému ústavu detskej  psychológie a patopsychológie na vedecký výskum a vývoj, a to v rámci  realizácie národného projektu  „Komplexný poradenský systém prevencie a ovplyvňovania sociálno-patologických javov v školskom prostredí", ITMS 26 130 230 025. Svoj súhlas dávam na dobu plnenia vyššie popísaného účelu.
V	dňa	
podpis
Správa z vyšetrenia sa posiela inštitúcii oprávnenej zo zákona, ktorá o ňu požiada (napr. škola, školské zariadenie, ÚPSVaR). Rodič/ zákonný zástupca má právo oboznámiť sa s jej obsahom.
Súhlasím so zaslaním správy (nehodiace sa prečiarknite):        áno        nie
V	dňa	
podpis
Strana 2 7 2